Aanmeldingsformulier

Deelname

Ik wil mijn kind graag aanmelden als patiënt bij JTV Mondzorg voor kids.

Gegevens van uw kind
Aanvullende gegevens ouder(s)/verzorger(s)
Verzekeringsgegevens

Met zorgverzekeraars heeft JTV Mondzorg voor kids de afspraak om uw nota voor mondzorg, die wordt vergoed vanuit de basisverzekering, direct te kunnen declareren. Sommige zorgverzekeraars hebben een andere werkwijze. U krijgt dan van ons de rekening die u kunt indienen bij uw zorgverzekeraar. Vanaf uiterlijk 1 januari 2018 zijn wij vanuit de privacywetgeving verplicht hiervoor uw toestemming te hebben. Wij verzoeken u dan ook onderstaand akkoord te gaan. Gaat u niet akkoord dan ontvangt u de nota direct van ons en zult u deze zelf bij uw zorgverzekeraar moeten indienen.

Privacyverklaring

JTV Mondzorg voor kids streeft ernaar om uw privacy zo goed mogelijk te waarborgen en zal vertrouwelijk omgaan met de informatie die u bij ons aanlevert. In onze privacyverklaring informeren wij u over de wijze waarop wij met uw gegevens omgaan. Onze privacyverklaring kunt u vinden op onze website www.mondzorgvoorkids.nl.

Kijk ook op glansje.nl