Aanmeldingsformulier

Deelname

Ik wil mijn kind graag aanmelden als patiënt bij JTV Mondzorg voor kids.

Gegevens van uw kind
Aanvullende gegevens ouder(s)/verzorger(s)
Verzekeringsgegevens

Met zorgverzekeraars heeft JTV Mondzorg voor kids de afspraak om uw nota voor mondzorg, die wordt vergoed vanuit de basisverzekering, direct te kunnen declareren. Sommige zorgverzekeraars hebben een andere werkwijze. U krijgt dan van ons de rekening die u kunt indienen bij uw zorgverzekeraar. Vanaf uiterlijk 1 januari 2018 zijn wij vanuit de privacywetgeving verplicht hiervoor uw toestemming te hebben. Wij verzoeken u dan ook onderstaand akkoord te gaan. Gaat u niet akkoord dan ontvangt u de nota direct van ons en zult u deze zelf bij uw zorgverzekeraar moeten indienen.

Privacyverklaring

JTV Mondzorg voor kids streeft ernaar om uw privacy zo goed mogelijk te waarborgen en zal vertrouwelijk omgaan met de informatie die u bij ons aanlevert. In onze privacyverklaring informeren wij u over de wijze waarop wij met uw gegevens omgaan. Onze privacyverklaring kunt u vinden op onze website www.mondzorgvoorkids.nl.

Extra informatie
Ouders en behandeling

De behandeling van uw kind vindt in principe in overleg tussen u en de behandelaar plaats. Mocht deze afstemming niet mogelijk zijn, dan stemt u in ieder geval in met de volgende basisbehandelingen voor zover deze natuurlijk voor uw kind noodzakelijk zijn: de controle van de mond, röntgenfoto, instructie mondhygiëne, noodzakelijke vullingen, fluoride applicatie, verdoving, laklaagje (sealant), trekken van een melkkies (extractie).

Voor alle andere behandelingen (bijvoorbeeld trekken van blijvend gebit (extractie), wortelkanaalbehandeling, kronen en bruggen, orthodontie), die volgens de behandelaar plaats moeten vinden, zal steeds vooraf uw toestemming worden gevraagd.

Medische informatie

Het gebit van uw kind heeft de hoogste prioriteit voor ons. Daarom vragen wij u, bij de volgende vragen het juiste antwoord aan te kruisen.

Toestemming
Kijk ook op glansje.nl